가구 소득에 따라 보조금 차등 지급
4인가족 연소득 9만 4천불까지 혜택

보험료 따라 플래티넘*골드*실버*브론즈등 4가지 플랜
북가주는 카이저*블루쉴즈*블루크로스등 보험사 가입 가능


17년만의 정부폐쇄를 야기한 전국민 건강보험을 목표로 한 건강개혁법안(일명 오바마케어)이 1일부터 접수를 받기 시작했다.

오바마 케어의 시행을 앞두고 캘리포니아 주에서 운영하는 ‘커버드 캘리포니아’(Covered California)는 미디어 컨퍼런스를 개최, 오바마케어 대상자, 혜택, 가입방법 등을 자세히 소개했다.

이전 병력 기록, 비싼 보험료 등의 이유로 의료보험 가입이 어려웠던 주민들은 정부가 만들어 제공하는 보험플랜에 가입해 정부 보조를 받을 수 있게 됐다.

보험료는 나이, 지역, 가족 수, 가입 플랜에 따라서만 차이나며 소득 수준에 따라 정부 보조금 규모가 달라진다.

커버드 캘리포니아 한국어서비스센터(CCKSC)가 공개한 자료에 따르면 건강보험이 없는 한인 16만3,500여명이 정부 지원을 받을 수 있게 됐다.

한편 베이지역 내 오바마케어 교육기관으로 선정된 이스트베이 한인봉사회, 동양인 건강진료소, 실리콘밸리 한미봉사회는 한인들에게 보험 안내 및 가입 서비스를 제공한다.

■ 그렇다면 대상자는 누구인가?
2014년 1월1일 기준, 미국에서 합법적으로 체류하는 18세 이상 성인은 모두 의무적으로 건강보험에 가입해야 한다. (단, 건강보험 직장가입자 제외)특히, 개인 연소득 4만4,680달러 이하, 4인 가족 기준 연소득 9만4,000달러 이하인 개인 또는 가정에서 혜택을 받을 수 있는데 보조금은 FPL(Federal Poverty Level)에 따라 차등 지급된다.

소득이 FPL 기준(2013년 11,170달러) 138% 미만이면 보험료의 100%를 보조금으로 받을 수 있고 138~400% 수준의 연소득을 올리는 이들은 소득, 가족 수 등에 따라 보조금을 차등적으로 지원받는다. 단, 소득이 FPL 기준 400% 이상인 주민은 보조금 혜택을 받을 수 없다.

직원 수가 51명 이상 사업자는 직원들에게 2015년 1월1일부터 의무적으로 의료혜택을 제공해야 하며 50명 이하의 풀타임 직원을 고용하고 있는 자영업자는 직원들을 위한 의료혜택을 SHOP(스몰 비즈니스를 위한 구매시장)을 통해 구매할 수 있다. (의무 아님)풀타임 직원이 25명 미만인 사업장은 정부에서 제공하는 세금크레딧을 보조금 형태로 받을 수 있는데 고용주가 고용인 보험료의 최소 50%를 지불했을 때만 신청 자격이 된다.

단, 고용주가 제공하는 의료보험에 이미 가입돼 있거나 Medi-Cal 가입자는 대상에서 제외된다. Medi-Cal은 장애, 연수입 1만5,000달러 미만 개인, 4인 가족 기준 연 수입이 3만1,180달러 미만인 가정 등에 무료로 제공되는 의료보험이다.

■ 보험의 종류
건강보험은 혜택의 종류와 보험료 등에 따라 플래티넘, 골드, 실버, 브론즈 등 4가지로 나뉜다. 브론즈의 경우 60%, 실버 70%, 골드 80%, 플래티넘 90%를 보험회사가 부담하기 때문에 브론즈에서 프래티넘으로 올라갈수록 개인 부담금은 줄어들지만 보험료가 비싸진다.

다시 말해 플래티넘과 골드는 디덕버블이 없고 커버가 많은 대신 비싸고 실버나 브론즈는 보험료가 싼 대신 커버가 적고 코페이먼트가 높으며 디덕터블이 있다.

따라서 건강해 병원을 자주 이용할 필요가 없는 사람은 브론즈 혹은 실버를, 병원이나 의사를 자주 이용해야 하는 주민은 플래티넘 혹은 골드를 가입하는 것이 유리하다.

모든 옵션에는 통원 치료, 응급 서비스, 입원치료, 출산 및 신생아 치료, 정신건강, 마약중독, 행동 건강 치료, 처방약, 재활/심신 장애 교육 및 의료기구, 실험실 비용, 만성 질환 관리를 포함한 예방 및 건강 서비스, 소아과 혜택(치과, 안과 포함) 등 10가지 필수 혜택사항이 포함된다. 또 19세 이하 청소년에게는 안경, 치과혜택도 제공되지만 성인은 별도 구매해야 한다.

북가주 지역에서 오바마 케어를 통해 가입이 가능한 보험회사는 블루 쉴즈 오브 캘리포니아, 엔섬 블루 크로스, 카이저 퍼머넨테 알라메다 알리앙스 포 헬스 등이 있다.

■ 언제, 어디서 가입하나?
2014년도의 ‘오바마케어’에 등록하려면 오는 10월1일부터 2014년 3월31일까지 2012년 세금보고서, 사회보장번호(SSN), 가구당 연소득 등을 정확히 확인한 후 가입신청서를 제출해야 한다. 커버드 캘리포니아는 위 세가지 정보를 기초로 가입자 거주지, 나이, 주택 소유 여부 등을 토대로 정부보조 혜택과 건강보험 플랜을 소개한다.

10월1일부터 12월15일 사이에 가입신청서를 제출하면 2014년 1월1일부터 보험이 유효하게 되며 12월16일부터 내년 1월15일 사이 신청하면 2014년 2월1일부터, 3월16일부터 31일 사이에 제출하면 5월1일에 보험이 발효된다.

하지만 2015년부터는 가입 신청기간이 달라져 매년 10월15일부터 12월7일 사이에만 신청서를 제출할 수 있다.

보험 안내 및 가입 서비스는 일반 보험에이전트나 오바마케어 교육기관인 이스트베이 한인봉사회, 실리콘밸리 한미봉사회, 동양인 건강진료소 등에서 받아볼 수 있으며 연방 정부 한국어 상담전화(1-800-318-2596)나 주 정부 한국어 상담전화(1-800-300-1506)에서도 건강보험 정보를 들을 수 있다.

상품거래소 웹사이트(www.coveredca.com)에서 알맞은 보험회사의 플랜을 골라 가입할 수도 있지만 일반인들이 보험 관련 전문용어를 이해하지 못하는 경우가 많아 보험가입 시 전문 에이전트를 찾아 도움과 안내를 받는 것이 유리하다고 전문가들은 지적했다.

단, 반드시 공인기관이나 공인 상담원에게 도움을 받아야 하며 자신의 소속이나 신원을 밝히지 않은 이들에게 개인 정보를 제공하거나 현금을 지불해서는 안된다. 공인되지 않은 기관이나 상담원을 통해 보험에 가입하게 되면 피해를 입더라도 보상받을 수 없다.

■ 보험에 미가입시 벌금은?
벌금은 3년에 걸쳐 단계별로 부과되며 매년 급격히 증가한다.

규정에 의하면 건강보험에 등록하지 않을 시 2014년도 기준 어른 1인당 95달러, 자녀 1인당 47달러50센트, 혹은 연간 수입총액의 1% 중 높은 쪽을 적용해 벌금이 징수된다.

2015년에는 어른 1인당 325달러, 자녀 1인당 162달러50센트, 혹은 연간 수입총액의 2% 중 많은 쪽, 2016년도 그 이후에는 어른 1인당 695달러, 자녀 1인당 347달러50센트, 혹은 연간 수입총액의 2.5% 중 많은 쪽을 벌금으로 내야 한다.

50명 이상의 직원을 고용한 기업의 고용주는 직원들에게 건강보험을 직접 제공하거나 건강보험거래소에서 건강보험을 구매할 수 있도록 보조금을 지원해야 하는데 이를 위반할 경우 2015년 이후 직원 1명당 2,000달러의 벌금이 부과된다.

■ 보험료 정산법은?
보조금은 실버 플랜 기준으로 산정되는데 소득, 가족 수 등에 따라 달라진다.

보조금 정산에 특히 중요한 것이 FPL(Federal Poverty Level)인데 연간 수입 및 가족 수에 따라 달라진다.

예를 들어 3인 가족의 연간소득이 5만6,000달러면 월간보험료가 818달러(실버플랜 기준) 정도 선이며 연간보험료는 9,816달러가 된다.

이들의 FPL지수는 287%로 정부가 정해 놓은 표에 따르면 본인 부담 보험료 요율은 9.12%로 개인이 연간 총 5,107달러의 보험료만 지불하면 된다. 따라서 연간보험료 9,816달러 중 5,107달러만 본인이 부담하고 정부로부터 연간 4,709달러의 보조금을 받게 된다. 3인 가족 기준 연간 소득이 3만6,000달러라고 가정하면 FPL 지수는 184% 가량 되고 이에 근거해 보험료 중 연간 순수자기부담액을 계산해 보면 2,004달러라는 액수가 나온다. 또 다른 예로 4인 가족 기준 연간소득이 8만달러면 연간 순수자기부담액은 7,596달러가 된다. 자세한 내용은 http://www.coveredca.com/calculating_the_cost.html에서 개인적으로 계산해서 확인해볼 수 있다.

많은 주민들이 연간보험료를 개인이 모두 내고 세금보고 후 공제 금액을 돌려받는다고 착각하는 경우가 있는데 보조금은 2012년 세금보고를 바탕으로 결정되며 연간 보험료에서 보조금이 공제된 금액만 지불하면 된다.

즉 보험료 중 보조금에 해당하는 금액을 보험회사가 먼저 지불하고 보험회사는 연방정부 혹은 주정부로부터 보조금을 받는 형태다.

한편, 소득에 변화가 있는 경우 보험 가입자가 세금보고 기간에 세금보고서를 제출하면 국세청(IRS)이 그 차액을 가입자에 청구하게 된다.

<이화은 기자>